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Licences 2020 annuelles, école ou temporaires : Choisissez ci-dessous. Exemple : Tarif Licence Annuelle Club : 60.50

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LICENCE 2021

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CLUB NAUTIQUE DE

PORT-MIOU

2020-2021

FORMULAIRE DE PRISE

DE LICENCE

_______________________

Objet :

CREATION RENOUVELLEMENT

Type de licence ?

Si licence TEMPORAIRE, indiquer la date du 1er Jour

Si RENOUVELLEMENT

N° Licence (dernière licence annuelle connue si elle existe)

A remplir, OBLIGATOIREMENT

Date de la demande

Votre nom

Votre Prénom

Votre e-mail

A remplir, si CREATION

Date de naissance (JJ/MM/AAAA)

Sexe ?

MASCULIN FEMININ

A remplir, si CREATION ou pour effectuer des MODIFICATIONS

Adresse

Adresse (complément)

Code Postal

Ville

Portable

Téléphone fixe

Activité principale ?

Habitable Dériveur Planche KyteBoard Multicoque Quillard de sport Voile Radio-Commandée Vitesse Voile Tradition

Cadre de cette pratique ?

Loisir Compétition Enseignement Organisation

Le Licencié accepte t'il de faire partie du fichier loué par la FFV ?

OUI NON

Le Licencié est-il en situation de handicap ? (réponse facultative)

OUI NON

Attestation d'Assurance

Je ne souhaite souscrire à aucune garantie complémentaire en cas d'accidents corporels

JE VALIDE (bon pour signature) La licence ne pourra être prise informatiquement et je contacte mon Club

PAIEMENT de la LICENCE et MESSAGE éventuel

Moyen de paiement qui sera utilisé ?

Espèces Chèque Virement CB

Informations sur le paiement (montant payé, titulaire du compte si différent du licencié ...). Message éventuel à l'attention du Club

CERTIFICAT MEDICAL (éventuellement)

Formats de fichier : png, jpg, jpeg, pdf

La régate du dimanche 24 janvier,

2^e manche du challenge d'hiver,

est annulée (en effet, les compétitions amateurs sont toujours interdites).

Rendez-vous le 07 février (à confirmer)

_________________________

La cérémonie des Voeux 2021 du Club est malheureusement annulée.

Nous organiserons un pot de l'amitié dès qu'autorisé.

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