LICENCE 2021

La demande de licence ne sera prise en compte qu'après réception du règlement.

Remplir le formulaire ci-dessous

(à l'envoi, vérifier que le formulaire a correctement été envoyé [message en haut de page] sinon corriger les erreurs signalées)

 

CLUB NAUTIQUE DE

PORT-MIOU

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2020-2021

FORMULAIRE DE PRISE

DE LICENCE

_______________________

 

                                                 

    

Objet :
Si RENOUVELLEMENT
A remplir, OBLIGATOIREMENT
A remplir, si CREATION
Sexe ?
A remplir, si CREATION ou pour effectuer des MODIFICATIONS
Activité principale ?
Cadre de cette pratique ?
Le Licencié accepte t'il de faire partie du fichier loué par la FFV ?
Le Licencié est-il en situation de handicap ? (réponse facultative)
Attestation d'Assurance
Je ne souhaite souscrire à aucune garantie complémentaire en cas d'accidents corporels
PAIEMENT de la LICENCE et MESSAGE éventuel
Moyen de paiement qui sera utilisé ?
CERTIFICAT MEDICAL (éventuellement)
Formats de fichier : png, jpg, jpeg, pdf